Réflexion sur l’erreur humaine



Dimanche14 Février, 2010
Par George Hatcher

Le point de vue de George

Les êtres humains sont d’incroyables inventeurs, capable d'envisager un «possible» pour chaque «impossible», créant une incroyable complexité des prouesses de l'ingénierie, au nom de Hughes et Learjet et McDonnell Douglas et Lockheed et une centaine d'autres dont les noms ne seront pas oubliés. Même les plus grands inventeurs peuvent produire des inventions qui ne fonctionnent pas ou alors ils oublient de penser à toutes les éventualités. Mais la possibilité d'une erreur va au-delà des erreurs humaines. Par exemple, les Hommes ne sont pas responsables de l’existence de la rouille. Allez-vous blâmer Einstein pour le phénomène de la relativité? C'est là toute la dichotomie de la réalité: pour chaque « haut » il y a un « bas ». Tout ce qui est crée son propre contraire. « Réparé » implique la possibilité d’exister pour « cassé ».

Il faut penser logiquement... Nous pouvons spéculer et planifier, étudier et essayer, parfaire et réviser, mais est-ce que ça rend pour autant invincible notre façon de planifier et d'organiser ? Même si tout est parfait (et je ne dis pas que ce le soit, parce que je parle de choses en général), toute chose a une fin. La nature de la réalité, c'est le changement. Le changement se produit. Essayer de planifier des éventualités de 1 à 3000 et celle qui va se produire c’est la 3001ème.

Nous nous devons d’être prudents parfois, surtout quand on commence à parler d'erreur humaine. Mais l'erreur humaine trouve son origine dans la vie elle-même, parce qu’en théorie TOUT peut être attribué à une erreur humaine. Le patient est décédé, c’est la faute du médecin. Peu importe que le patient avait 112 ans et avait souffert de toutes les maladies connues de l'Homme.

Dans l’aviation aussi, l’Homme a ses limites. Peut-être qu'il n'a pas provoqué la foudre, mais il a volé au travers. Nous, les Hommes, sommes des créatures assez incroyables, mais nous ne contrôlons pas la nature. Nous pouvons planifier et établir tout ce que nous voulons, mais si vous décider d’aller voler par temps de pluie, vous avez toutes les chances de rencontrer un orage. Donc, disons que la tempête soit responsable d’un événement. Faut-il blâmer le pilote d’avoir voler dans cette tempête? Faut-il blâmer l'arrogance du fabricant d'avions qui prétend que l'avion est invincible et peut voler dans n’importe quelles conditions météorologiques ?

Les pilotes sont des êtres humains. Nous avons toute la gamme du spectre, de l’admirable Sully, à l’insensé Marvin Renslow. Le problème que pointe du doigt un héros comme Sully c’est qu’il pense que des pilotes bien formés doivent être capables de résoudre n’importe quelle situation d'urgence.

Mais prenez par exemple le vol Air France 447 ... les pilotes auraient-ils pu être en mesure de faire face au problème de vitesse de vol causé par le mauvais fonctionnement de composants défectueux ?

Le fait de ne pas pouvoir rattraper une situation après un événement inattendu (cisaillement de vent, collision potentielle avec d'autres avions, avions en panne) est-il considéré comme une erreur de pilotage? Quand ces mêmes êtres humains prennent place dans le fauteuil d’un pilote dont le travail consiste à faire voler un avion en appuyant sur des boutons, lorsqu’un problème survient, et que les informations du système de vol font défaut, le pilote ne peut pas se transformer en Superman pour régler la situation, est-ce pour autant une erreur de pilotage?

Nos pilotes doivent maintenant faire face aux pratiques de réduction des coûts de l'industrie aéronautique, ce qui entraîne des problèmes de fatigue et un manque de formation.

Même si les pilotes bien formés représentent le dispositif de sécurité ultime dans l'avion, devinez quoi? Les pilotes sont humains. Et l’erreur est humaine. Les Hommes sont capables de faire des erreurs lorsqu’ils vont voler un avion.

N'oublions pas que les pilotes font voler des avions qui ont été fabriqués par des Hommes, qui sont entretenu par des Hommes, qui sont coordonnés par des contrôleurs aériens humains, et ils atterrissent sur des pistes d’aéroports conçus par des Hommes.

Il n'existe pas de réponse unique. Je l'ai vu cent fois, et chaque cas est unique en soi, mais avec une même généralité qui peut s'appliquer.

Celle que l'erreur humaine est présente à tous les niveaux, mais rarement seule.